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I disturbi del peripartum e l’importanza del pediatra

I disturbi del peripartum e l’importanza del pediatra

Pubblicato il: 16-12-2018

La qualità dell'ambiente relazionale in cui cresce il bambino va sempre tenuta in grande considerazione. In molti casi, infatti, puù essere all'origine di disagi psicologici del piccolo paziente.

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La qualità dell'ambiente relazionale in cui cresce il bambino va sempre tenuta in grande considerazione. In molti casi, infatti, puù essere all'origine di disagi psicologici del piccolo paziente. Attraverso un excursus della letteratura più recente, descriviamo quindi i disturbi che possono coèire la donna nel periodo perinatale e le possibili conseguenze sull'assetto emotivo dei figli.


Gilla Cauli1,2, Lisanna Gessi1,2 ed Elena Iapichino2
1 Associazione genitori e figli educational, Milano
2 U.O. Psichiatria 51, Ambulatorio per la prevenzione e la cura dei disturbi del peripartum, ASST Santi Paolo e Carlo, Ospedale San Paolo, Milano


Il pediatra sempre più spesso si trova a operare con bambini che manifestano disagi psicologici. Per questo dovrà sempre più affinare le proprie competenze di psicologia familiare e infantile al fine di percepire la qualità dell’ambiente relazionale in cui cresce il bambino, non sottovalutandone la sua importanza. L’ambiente familiare può essere più o meno positivo e in molti casi può diventare “eziologia” di molti disturbi del piccolo paziente.

La sintomatologia ansioso-depressiva nel peripartum: come riconoscerla
La donna affronta in gravidanza e nel post partum una serie di modificazioni nel corpo e nella psiche che riguardano il nuovo ruolo che dovrà ricoprire e, benché siano esperienze di gioia e realizzazione, spesso possono comportare anche vissuti di preoccupazione, paura e ansia. Per peripartum (o periodo perinatale) si intende l’arco di tempo che va dalla gravidanza fino al primo anno di vita del bambino; alcuni autori prolungano tale periodo sino ai 18 mesi del nascituro1.
La percentuale di sintomatologia ansioso-depressiva riscontrata in gravidanza dalla letteratura internazionale varia dall’8,5 al 12,4 per cento per le donne autoctone2,3 e dal 23 al 42 per cento per le donne immigrate. Tali sintomi possono presentarsi durante la gravidanza, dopo la nascita del bambino o durante entrambi i periodi, ma evidenze empiriche sottolineano che il 40 per cento delle donne che presentano sintomi depressivi nel post-partum presentavano già in gravidanza una sintomatologia similare4. La fenomenologia del post-partum è caratterizzata da una serie di emozioni che vanno da una labilità emotiva transitoria, ad irritabilità, facilità al pianto fino ad agitazione, delirio, confusione e delirium. Più nello specifico, si possono distinguere diverse manifestazioni di malessere, ed in primo luogo il “maternity blues”, che coinvolge il 40-80 per cento delle neomamme, emerge tipicamente due-tre giorni dopo il parto, è caratterizzato da ansia, pianto frequente, stanchezza, ipersensibilità, instabilità dell’umore, tristezza e confusione, e scompare entro una decina di giorni circa.
Nel caso della depressione post-partum invece, lo stato alterato dell’umore dura molto più di dieci giorni, può manifestarsi subito dopo il parto fino ai 18 mesi di età del bambino. Nella neomamma permangono tristezza, irritabilità, nervosismo, perdita di interesse, sentimenti di colpa e inadeguatezza legati alla difficoltà di prendersi cura del proprio bambino e percezione di isolamento rispetto al proprio contesto familiare, accompagnati da disturbi del sonno e dell’alimentazione5. Possono essere presenti anche sintomi ascrivibili alla classe dei disturbi d’ansia, come ansia generalizzata, paura per sé e per il bambino, attacchi di panico e disturbi post traumatici da stress, specie dopo gravidanze e parti complessi dal punto di vista medico. Nei casi più gravi (incidenza dello 0,1-0,5%) possono aver luogo nel postpartum episodi psicotici che richiedono l'ospedalizzazione6.

Fattori di rischio e fattori protettivi I principali fattori di rischio dei disturbi perinatali sono rappresentati dalla presenza di una psicopatologia pregressa e di una familiarità positiva per i disturbi dell’umore; scarsa percezione di supporto sociale, problemi di coppia o l’essere single, oltre alla presenza di eventi di vita stressanti, basso livello socio-economico e di istruzione, recente immigrazione, gravidanza non cercata e complicanze ostetriche.
Le implicazioni della presenza di sintomi ansioso-depressivi nell’ultimo periodo di gestazione sembrano riguardare l’aumento del rischio di complicazioni durante il parto (pre-eclampsia, parto non fisiologico) e l’insorgenza di disturbi nei neonati (ritardo nella crescita fetale, nascita pretermine, problemi respiratori, ipoglicemia, basso peso alla nascita). Le gestanti non in benessere emotivo hanno più probabilità di dare alla luce bambini prematuri, i quali con maggiore frequenza rispetto ai nati a termine sviluppano disturbi cognitivi, emotivi e comportamentali.
I principali fattori protettivi sono invece rappresentati da: buona percezione del supporto del partner, della famiglia e delle istituzioni, buon livello socio-economico e interventi precoci di supporto e condivisione in gravidanza e nel post-partum quando presenti spazi e servizi dedicati. Questi luoghi si rivelano ora di fondamentale importanza per le modificazioni sociali e relazioni avvenute anche all’interno delle famiglie7,5.

Possibili effetti del mancato trattamento dei disturbi del peripartum
I disturbi psico-emotivi perinatali sono largamente sotto diagnosticati, e quindi non sono adeguatamente trattati in termini di tempo e qualità, ma è dimostrato che possono comportare conseguenze negative a breve, medio e lungo termine non soltanto per la madre, ma anche per il bambino, influenzandone lo sviluppo cognitivo, affettivo e comportamentale8, così come per tutto l’entourage familiare.
Secondo alcuni autori9 lo stress e la depressione in gravidanza influenzano l’espressione placentare di enzimi che regolano i livelli di cortisolo e la risposta allo stress della prole causando la metilazione dei geni legati allo stress e alterazione del volume dell’amigdala. I dati suggeriscono che l’esposizione prenatale allo stress materno giochi un ruolo nel collegamento, o nei collegamenti errati, nello sviluppo del connettoma10.
I sintomi legati allo stress, che sono comuni nelle donne durante la gravidanza, rappresentano dunque fattori di rischio per i disturbi neuro-comportamentali che includono, nei casi più complessi, i disturbi da deficit di attenzione e iperattività, i disturbi dello spettro autistico, lo sviluppo di una sintomatologia depressiva e infine la schizofrenia11. E’ inoltre fondamentale ricordare il concetto, supportato da dati di genetica e clinici, di trasmissione familiare di vulnerabilità psicopatologica e, nello specifico, l’effetto transgenerazionale delle avversità materne durante la gravidanza e i successivi effetti su temperamento ed emotività nel bambino12,13,14,15,16.
Il rischio di psicopatologia nei figli si riduce però notevolmente se la depressione materna è adeguatamente trattata17. Il benessere della madre e la conseguente capacità di comprendere e rispondere alle richieste del bambino in modo adeguato, la buona relazione all’interno della famiglia sono la base per le prime fasi dello sviluppo del bambino, dato che l’ambiente emotivo e relazionale in cui crescerà nei suoi primi tre anni è di basilare importanza per la sua futura salute fisica e mentale.
E’ stato inoltre riportato come le esperienze stressanti non solo della madre ma anche paterne, possano essere veicolate alla prole direttamente durante la gravidanza o attraverso variazioni epigenetiche nelle cellule germinali18. Alcuni studi e programmi hanno dimostrato che insegnare ai genitori a rischio a comprendere le proprie esigenze così come i bisogni emotivi e mentali del loro neonato/bambino può migliorare le probabilità di instaurare attaccamenti sicuri e ridurre i rischi di esiti disadattivi successivi tra cui i comportamenti antisociali dei bambini maltrattati.

L’importanza della relazione madrebambino prima e dopo la nascita
Dalla letteratura emerge l’importanza dalla qualità del rapporto madre-bambino e come tale rapporto si strutturi ben prima della completa maturazione del sistema nervoso centrale, ossia al termine della gravidanza, ma già a partire dai primi mesi dal concepimento e per tutto il periodo della gestazione19,20,21. Lo sviluppo psichico dell’individuo si organizza dunque intorno alla progressiva maturazione biologica delle strutture cerebrali e tale maturazione, per avvenire in modo funzionale e adeguato, richiede un ambiente intrauterino e relazionale precoce ottimale22.
Le prime reti neurali che vengono a formarsi in età fetale risentono della qualità dell’ambiente gestazionale sensibile ai cambiamenti fisico-chimici determinati dallo stress materno che può verificarsi in diversi contesti, come l’influenza dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene materno che causa variazioni dei livelli di cortisolo ematico, del flusso sanguigno placentare, dell’attività enzimatica e della funzione di barriera della placenta23,24.
L’ambiente influenza inoltre la differente possibilità di espressione dei geni (epigenetica) che possono produrre catene proteiche differenti a seconda del tipo di interazione geneambiente25.
Dopo la nascita, la comunicazione che si instaura tra la mamma e il bambino è fondamentale per lo sviluppo sano di quest’ultimo ma, se minata dal disagio depressivo materno, può aumentare il rischio legato allo sviluppo di disturbi cognitivi, del comportamento, della sfera emozionale e dello stile di attaccamento26,27.
Una madre non in benessere può assumere condotte ritirate e distaccate, oppure intrusive e iperstimolanti nei confronti del figlio28,29, che si ripercuotono negativamente sul suo sviluppo.
A partire dai primi mesi di vita, il neonato è capace di cogliere gli stimoli percettivi precocemente, con una conseguente centralità della fase di nutrizione/allattamento. A partire dallo scambio di sguardi, sorrisi e vocalizzi, neonato e caregiver interagiscono in un “dialogo sociale” che risponde alla tendenza innata del bambino alla motivazione al dialogo e una primitiva percezione dell’interlocutore come “altro virtuale”. Crescendo, a partire già dai 12 mesi, il bambino sviluppa, all’interno della relazione di accudimento, le abilità intenzionali che divengono successivamente a fondamento dei fenomeni mentali30.
Il processo maturativo dunque, prosegue per tutta la vita e ha sempre nella relazione con gli altri l’origine della sua evoluzione31,32,33. A tal proposito appare evidente quanto sia importante il benessere della madre in gravidanza e nel post-partum; tale benessere è multifattoriale, richiede cioè diverse e numerose condizioni perché si possa realizzare.

L’importanza di uno sviluppo adeguato della Teoria della Mente (ToM)
La qualità dei cambiamenti che hanno luogo sia nel periodo della gravidanza che nel postpartum, attraverso le modificazioni dell’ambiente intrauterino interno e dell’ambiente relazionale esterno sono responsabili delle caratteristiche della relazione mamma-bambino e in particolar modo della qualità dell’attaccamento e quindi dello sviluppo e dell’evoluzione della mente (Teoria della Mente) sino all’età adulta.
Main34 e Fonagy35 hanno messo in relazione lo sviluppo delle capacità di rappresentazione degli stati mentali con la qualità dell’attaccamento: un rapporto empatico del bambino con il caregiver favorirebbe lo sviluppo della comprensione di sé, degli altri e della realtà.
Nella relazione, la propensione dei genitori a considerare subito il bambino come un individuo distinto, dotato di stati mentali propri, favorisce lo sviluppo della capacità di ragionare metacognitivamente36. Il progressivo sviluppo della ToM è pertanto un esempio di interazione complessa che si verifica tra lo sviluppo del cervello e l’ambiente sociale.
La Teoria della Mente (ToM) è una costruzione teorica sul funzionamento della mente umana, e rappresenta un’abilità centrale del funzionamento intersoggettivo37. Consiste nella capacità di attribuire a sé e agli altri stati mentali intenzionali (desideri) ed epistemici (pensieri), di predire il comportamento altrui in situazioni intenzionali38 e di avere la capacità di mediazione e di introspezione39. Lo sviluppo della ToM permette sia al bambino sia all’adulto di comprendere che le altre persone hanno credenze, desideri, progetti, speranze, conoscenze e intenzioni che possono distinguersi dalle proprie. Un adeguato livello di funzionamento della ToM è cruciale per l’instaurarsi di relazioni sociali positive e per una corretta interpretazione del mondo.
La compromissione della ToM determina un deficit della capacità di comprendere e interpretare contesti, eventi e comportamenti. L’incapacità di valutare gli stati mentali altrui e di inferire gli stati d’animo e le intenzioni di altri attraverso il loro comportamento determina un difetto nell’elaborazione delle informazioni e del riconoscimento della condizione emotiva delle persone con cui si viene in contatto, una difficoltà ad empatizzare; di conseguenza, limita le interazioni personali che permettono di sviluppare sentimenti di solidarietà e cooperazione e, in ultima analisi, mina la capacità di instaurare e sviluppare relazioni personali e sociali40.
Studi familiari rilevano come i principali fattori di rischio delle malattie psichiatriche agiscano in un’epoca precocissima dello sviluppo individuale, per poi condizionare la maturazione delle capacità di teoria della mente e della metacognizione nella prima adolescenza e per tutto il corso della vita41. L’ansia, i sintomi depressivi, lo stress possono essere quindi responsabili di una certa compromissione della ToM; secondo il momento, la durata, l’intensità della sofferenza sintomatologica, si avranno alterazioni dello sviluppo e della maturazione delle competenze mentali, cognitive ed emotive, delle competenze relazionali e della capacità di coping, della capacità cioè di usare delle strategie adeguate per adattarsi ai cambiamenti della vita (piegarsi e non spezzarsi, resilienza).
Premark e Woodruff per primi hanno studiato la ToM su bambini autistici. La compromissione della ToM nei bambini con disturbo dello spettro autistico sembra essere presente sin dai primissimi mesi di vita, ma nella maggior parte dei casi un intervento precoce può determinare un marcato miglioramento e/o risoluzione dei deficit di comunicazione e di comprensione, con una conseguente evoluzione delle competenze sociali42.
I disturbi psichiatrici perinatali, come sottolineato, possono incidere sulle interazioni madre-bambino e sui processi di attaccamento e, nei casi più gravi, possono richiedere l’ospedalizzazione della puerpera; le conseguenze delle alterazioni dello sviluppo emotivo sono l’aumentato rischio della prole all’esposizione a maltrattamenti e bullismo durante l’infanzia, l’aumento della depressione nel periodo dello sviluppo, i comportamenti antisociali in adolescenza e nella prima età adulta43.

Le caratteristiche del trattamento dei disturbi del peripartum
formare i genitori prima, durante e dopo la gravidanza, di aiutarli nella gestione relazionale ed affettivo-sentimentale del nascituro, dalla condizione di neonato fino alla adolescenza.
Questo richiede particolari competenze che permettano di comprendere le manifestazioni del disagio materno e paterno e del neonato/bambino al fine di intervenire precocemente.
L’equipe di specialisti del peripartum deve avere competenze pluridisciplinari, di ToM, metacognitive, psicoterapiche e farmacologiche.
Deve avere esperienza delle patologie psichiche nelle diverse età della vita.
In Lombardia, da una decina d’anni sono stati attuati alcuni Progetti Innovativi in diverse realtà ospedaliere. Il Progetto Innovativo TR36 della Regione Lombardia attivato in alcuni ospedali a Milano già nel 2009, ha permesso di aprire in alcuni ospedali gli Ambulatori per la prevenzione e la cura della depressione in gravidanza e nel post-partum; grazie a questo progetto è stato possibile aiutare molte donne e famiglie, oltre che produrre dati sulla efficacia del trattamento ricevuto dalle donne sulla base della condizione iniziale rilevata durante lo screening44.
L’Ambulatorio del presidio San Paolo di Milano (ASST-Santi Paolo e Carlo) consta dal 2009 di una equipe che attua percorsi diagnostici e terapeutici composti dall’attività di screening, di psicoterapia e/o farmacologia e da interventi sulla coppia e/o sulla famiglia, di supporto sociale quando necessario. La donna viene monitorata fino al compimento di un anno di età del bambino. L’Ambulatorio di prevenzione e cura dei disturbi del peripartum collabora con il reparto e gli ambulatori di ostetricia e ginecologia e fino al 2015 ha collaborato con la Clinica pediatrica e con i professori Marcello Giovannini ed Enrica Riva nel caso in cui le mamme, i cui bambini erano ricoverati in clinica pediatrica, mostrassero un disagio psichico.
Lo screening ha l’obiettivo di identificare precocemente le future madri che presentano sintomi di carattere ansioso-depressivo o fattori di rischio predisponenti rispetto allo sviluppo di una depressione post-partum. Il colloquio di screening, effettuato durante il secondo trimestre di gravidanza, 40 giorni dopo il parto e un anno dopo il parto, prevede la raccolta della storia della donna, la compilazione di una articolata scheda di accoglienza che raccoglie i dati socio-demografici, i diversi fattori di rischio e che prevede la compilazione di alcune scale riguardanti la valutazione della sintomatologia ansiosa-depressiva e la percezione del supporto sociale. In seguito al primo colloquio, gli specialisti del peripartum valutano e propongono interventi psicoterapici singoli, di coppia o di gruppo45,46.
I dati evidenziano che il trattamento effettuato dalla nostra equipe ha portato a ridurre del 20 per cento la psicopatologia nel post-partum rispetto alle attese. I trattamenti, dunque, hanno ridotto i fattori di rischio e incrementato i fattori protettivi. È risultato inoltre fondamentale il ruolo del supporto sociale nella prevenzione dell’insorgenza e dello sviluppo dei primi episodi della malattia oltre che nella prevenzione del ripresentarsi nel post-partum di disturbi già presenti in altre fasi di vita e/o durante la gravidanza (preventing relapse).
Per supporto sociale si intende qui l’aiuto alla donna da parte soprattutto del partner, della famiglia di origine e la presenza di una valida rete sociale e istituzionale. E’ stato descritto il rapporto tra supporto sociale e resilienza per comprendere come gli interventi di cura incentrati sul sostegno psicosociale della donna, della coppia e della famiglia, possano avere un effetto terapeutico47.
Dal momento che il rischio di psicopatologia nei figli si riduce notevolmente se la depressione materna è adeguatamente trattata17, si intuisce l’importanza dello screening precoce e del trattamento delle donne a rischio o con psicopatologia in gravidanza e nel post partum. Si sottolinea inoltre come l’esposizione precoce a un ambiente di crescita positiva possa attenuare gli effetti negativi dell’esposizione a condizioni di stress perinatale48,49,50,51 associato o meno allo sviluppo di depressione clinicamente rilevante.

Un approccio multidisciplinare: qual è il ruolo del pediatra
Sempre più spesso già nella primissima infanzia i bambini manifestano difficoltà relazionali e comportamentali che necessitano di particolare attenzione. Ai pediatri viene chiesto dunque di fare da primo filtro nell’individuazione precoce di tali disturbi (prevenzione primaria e/o secondaria precoce); per questo è utile acquisire nuove capacità diagnostiche che consentano di individuare precocemente le difficoltà del bambino e/o delle mamme, della coppia e di tutta la famiglia nel caso non ci sia già stato un contatto con i servizi.
I pediatri, infatti, sono i primi medici ad essere interpellati dalle madri e dalla coppia sul benessere dei loro bambini e sulle eventuali cure del caso. Inoltre, spesso seguono i bambini fino alla maggiore età, conoscono i loro fratelli e hanno un’idea della “atmosfera” che regna in famiglia. Il neonatologo e il pediatra incontrano la donna e il neonato/bambino fin dai primi momenti dopo il parto e possono intercettare le donne che sono “sfuggite” allo screening o che hanno sviluppato un disagio nel periodo post-partum e/o dopo il primo anno di età del bambino.
Il pediatra è un osservatore privilegiato, assiste il bambino attraverso il genitore che deve essere valutato nella sua affidabilità. E attraverso le modalità con cui i genitori riferiscono le patologie del bambino, può intuire l’eventuale presenza di un malessere del genitore che costituisce “il vero problema”. In tal caso, deve saper e poter consigliare alla coppia di rivolgersi allo specialista del peripartum per un intervento precoce e puntuale.
Il pediatra deve comunicare e spiegare l’importanza per la madre e per la coppia del loro benessere per il corretto sviluppo del bambino. Evidenziare precocemente un disagio relazionale della triade può consentire di prevenire l’intervento del neuropsichiatra infantile. La maggior parte dei disturbi dei bambini, soprattutto nei primi anni di vita, può infatti risolversi attraverso la cura della relazione affettiva all’interno della triade madre- padre-bambino, effettuando un sostegno psicologico, un’educazione e una formazione specifica del genitore, oltre che, se necessario, al supporto della famiglia dal punto di vista pratico52.
I disturbi alimentari sono spesso originati da un disagio relazionale all’interno della famiglia. L’alimentazione infantile rappresenta un aspetto essenziale nell’accudimento del neonato ed è molto sensibile alla qualità dell’interazione madre/bambino. L’alimentazione costituisce anche una fonte di rassicurazione e soddisfazione per i genitori; l’adeguata alimentazione si ha quando vi è un equilibrio tra funzionamento fisiologico e relazioni interpersonali.
I disturbi dell’alimentazione nel neonato sono spesso secondari a un’eccessiva preoccupazione da parte dei genitori per lo stato di nutrizione del figlio, che può essere dovuta a un’alimentazione realmente difficoltosa del bambino o allo stato ansioso di grado marcato che porta la madre e/o il padre a “mal interpretare” i suoi bisogni.

I disturbi del peripartum come un problema di salute pubblica
I disturbi del peripartum sono un problema di salute pubblica: curare la depressione in gravidanza e nel post-partum significa ridurre il rischio di trasmissione transgenerazionale dei disturbi psichici53,54. A fronte di un’ampia letteratura che documenta gli effetti negativi delle patologie psichiche perinatali sia sulla madre sia sul figlio, la patologia mentale in epoca perinatale risulta ancora sottostimata e poco trattata. La diagnosi precoce di malattia in questa popolazione fragile risulta pertanto fondamentale. Per questo è necessario individuare attraverso lo strumento dello screening soprattutto le donne considerate a rischio, sia per motivi relazionali che sociali o costituzionali.
La funzione del pediatra risulta molto importante dal momento che ha la possibilità di riconoscere i primi segni del disagio nella famiglia e di intervenire precocemente con la collaborazione degli specialisti del peripartum. Gli psichiatri e gli psicologi del peripartum effettuano insieme ai pediatri interventi di prevenzione primaria e secondaria attraverso interventi di tipo psicoeducativo, psicoterapico, relazionale e farmacologico quando necessario.
Una buona pratica medica in questo campo non può quindi prescindere da questi aspetti:

  1. programmazione di screening efficaci ad ampio raggio
  2. formazione specifica e approfondita dei professionisti del peripartum e dello sviluppo nel campo della salute perinatale
  3. istituzione di strutture uniche in cui la mamma e il bambino possano trovare supporto durante l’iter dalla gravidanza e nel post partum anche dal punto di vista psichico, emotivo e relazionale. E’ auspicabile che le donne e la coppia siano seguite almeno sino al terzo anno di vita del bambino o ancor meglio sino ai sette anni al fine di accompagnare il bambino nella maturazione della Teoria della Mente55,56.

Recenti studi hanno evidenziato che il supporto da parte del partner diminuisce il rischio dei disturbi in gravidanza e nel post-partum e che l’ambiente sociale e relazionale offre ampie opportunità di promuovere la capacità del singolo così come della coppia di rispondere alle condizioni di stress (resilienza).
E’ auspicabile che nel prossimo futuro vengano effettuate diffuse campagne informative rivolte alla popolazione generale al fine di diminuire i preconcetti e i pregiudizi che impediscono alle donne di esprimere i loro vissuti e il loro malessere57 e strette collaborazioni tra gli specialisti del peripartum e i pediatri attraverso l’utilizzo di modelli di intervento condivisi.

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